O dia 17 de novembro foi escolhido como o Dia Mundial da Prematuridade, para chamar a atenção para um problema que atinge 15 milhões de crianças todos os anos ao redor do mundo. No Brasil, 340 mil bebês nasceram prematuros só em 2012, segundo dados do Sistema de Informações de Nascidos Vivos, do SUS e Ministério da Saúde. Isso significa que nascem 931 prematuros por dia ou 40 por hora, no Brasil, indicando uma taxa de prematuridade de 12.4%, o dobro do índice de alguns países europeus.
Esses partos prematuros acontecem quando a gravidez dura menos de nove meses. Eles podem ocorrer de forma espontânea ou induzida. A maioria ocorre de forma espontânea, devido a dois problemas principais: trabalho de parto prematuro e quando a bolsa das águas rompe antes dos nove meses. Os partos induzidos ocorrem em situações onde há necessidade de interrupção da gravidez, por problemas da mãe ou da criança.
Ainda há muito desconhecimento sobre os mecanismos que desencadeiam o parto prematuro espontâneo. Com o objetivo de compreender melhor as causas da prematuridade, preveni-la e tratar suas consequências, 12 estudos brasileiros, entre eles, um com participação da Unesp, estão sendo financiados pela Fundação Bill & Melinda Gates, o Ministério da Saúde e o CNPq. A chamada Grandes Desafios Brasil: Prevenção e Manejo dos Nascimentos Prematuros, está investindo R$ 8,4 milhões de reais em pesquisas inovadoras sobre prematuridade desenvolvidas por diversas instituições do país.
Um desses projetos engloba Unifesp, Unesp (Faculdade de Medicina/Botucatu) e as Universidades Federais do Maranhão e de Sergipe, sob a coordenação geral do Departamento de Obstetrícia da Unifesp, tendo como principais pesquisadores Antonio Moron (Unifesp), Marilza Vieira Cunha Rudge (Unesp) e Steven Witkin (Universidade de Cornell, Nova York, EUA). As pesquisas envolvem a detecção precoce de modificações no colo do útero por meio de medida por ultrassom transvaginal e a detecção precoce de infecções vaginais, com identificação do microbioma vaginal. “Estive recentemente em Seattle, EUA, para discutir os 12 projetos brasileiros e todos os outros financiados pela Bill Gattes no mundo”, explica Marilza, vice-reitora da Unesp.
Redução do risco
As soluções que estão sendo testadas pelos projetos em desenvolvimento variam de comprimidos orais de magnésio, que custam 17 centavos cada um e têm o potencial de reduzir em mais de 20% o risco de um parto prematuro, a pesquisas sobre a influência da poluição do ar nas taxas de prematuridade em metrópoles como São Paulo. As instituições terão dois anos para desenvolver seus projetos e testar intervenções que podem ser aplicadas futuramente no sistema de saúde.
Em outubro, dados de pesquisa inédita coordenada pela Unicamp foram publicados e podem contribuir para os esforços na redução da prematuridade. O estudo acompanhou durante um ano mais de 30.000 nascimentos em 20 maternidades de referência das regiões Sul, Sudeste e Nordeste e apontou os principais riscos para nascimentos prematuros no país.
O objetivo foi identificar e mapear mais de 100 fatores de risco para parto prematuro espontâneo e induzido. É, provavelmente, o maior estudo de fatores de risco gestacionais e pré-gestacionais para o parto prematuro já realizado no Brasil, com o enfoque obstétrico do problema. Ficaram de fora desses primeiros resultados, os partos prematuros terapêuticos, aqueles que têm de ser induzidos porque existe algum problema com a mãe, com o bebê ou ambos, caso da pressão alta, por exemplo, que serão publicados no ano que vem.
A taxa média de prematuridade detectada na pesquisa foi de 12.3%, bem parecida com a evidenciada pelos dados oficiais do país. O índice foi maior na região Nordeste (14.7%) e menor no Sudeste (11.1%). Quase 80% dos nascimentos prematuros ocorreram entre a 32ª e a 36ª semana de gestação e 7.4% antes das 28 semanas. Quanto mais prematuro for o parto, maior o risco de morte e problemas para as crianças que sobrevivem. Para analisar os principais fatores de risco para o problema, os pesquisadores compararam as condições dos partos prematuros com as dos nascimentos no tempo certo, ou seja, após as 37 semanas.
Detecção precoce
Entre os diversos riscos pesquisados, 14 demonstraram ser importantes indicadores para a detecção precoce de um nascimento prematuro (veja lista abaixo). Gravidez múltipla (de gêmeos ou mais bebês), encurtamento do colo do útero, má formação fetal, sangramento vaginal e menos de seis consultas realizadas durante o pré-natal são os maiores fatores de risco tanto para mulheres na primeira gestação quanto para as que já ficaram grávidas antes. Entre as que já tiveram uma gravidez no passado, parto prematuro e aborto prévio, além do aumento do volume de líquido amniótico ao redor do feto também devem ser levados em conta. A chance de um parto prematuro também foi maior entre mães com menos de 19 anos e sem um parceiro, que fumam e com algumas infecções durante a gestação.
“A pesquisa mostra que parte dos riscos podem ser identificados pela mulher e pelos serviços de saúde a tempo do médico intervir para ou corrigir os problemas, ou tentar minimizar suas consequências”, afirma um dos autores do estudo, Renato Passini Júnior, do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp.
Segundo Passini, riscos como a gravidez múltipla e defeitos na formação das crianças (malformações fetais) podem ser identificados com um ultrassom realizado precocemente durante o pré-natal. Caso esses e outros problemas sejam diagnosticados, pelo ultrassom ou pelo exame clínico da gestante, as visitas ao médico têm de se tornar mais frequentes e o acompanhamento da gestante, ainda mais personalizado. Também é necessário a presença de profissionais de saúde treinados sobre o que fazer nessas situações de risco para traçar uma estratégia de prevenção efetiva e orientar as mulheres sobre comportamentos a serem evitados ao longo da gestação.
As gestantes também podem evitar que seu bebê nasça prematuro prestando atenção em alguns sinais e sintomas. Sangramento por via vaginal, aumento de cólicas e alguns tipos de corrimento durante a gravidez são sinais de alerta. Quando eles aparecem, é preciso procurar um médico imediatamente. Mesmo que o sangramento tenham parado, o médico deve ser informado. “Infecções urinárias como cistites e pielonefrites são as mais relacionadas ao parto prematuro”, diz Passini. Alguns tipos de corrimentos podem indicar vaginose bacteriana, outra causa de prematuridade.
“Mapear e identificar todos os riscos envolvidos na prematuridade é tarefa difícil, mas se eles forem do conhecimento da mulher e da equipe de saúde que a está atendendo, isso pode ajudar muito na prevenção”, afirma Passini. “Com medidas preventivas, poderemos reduzir os altíssimos custos psíquicos e emocionais e as complicações que o prematuro pode ter na infância e na vida adulta.”
Confira abaixo as principais conclusões do estudo e o que as gestantes e serviços de saúde devem fazer para detectar e prevenir os riscos identificados pela pesquisa.
Número de nascimentos pesquisados: 33.740 em 20 centros espalhados pelas regiões Sul, Sudeste e Nordeste.
Taxa de prematuridade: 12.3% – variando de 14.7% no Nordeste e 11.1% no Sudeste. 80% dos partos prematuros ocorreram entre a 32 e a 36ª semana e apenas 7.4% deles antes de 28 semanas de gestação
Tipo de parto prematuro: 64.6% espontâneo e 35.4% terapêutico
Principais riscos de parto prematuro
Para todas as mulheres
1. Gravidez múltipla (de mais de um bebê): 24 vezes mais risco
2. Encurtamento do colo: 6 vezes mais risco
3. Má formação fetal: 5 vezes mais risco
4. Sangramento vaginal: dobra o risco
5. Menos que seis consultas de pré-natal realizadas: 1.5 vezes mais risco
6. Infecções urinárias (cistite, etc): 1.2 vezes mais risco
Para mulheres que já tiveram uma gravidez:
1. Gravidez múltipla (de mais de um bebê): 29 vezes mais risco
2. Parto prematuro prévio: 3 vezes mais risco
3. Encurtamento do colo: 3 vezes mais risco
4. Má formação fetal: 2.5 vezes mais risco
5. Aumento do volume de líquido amniótico: 2.3 vezes mais risco
6. Sangramento vaginal: dobra o risco
7. Aborto prévio: 1.5 vezes mais risco
Prevenção
– Gestantes devem procurar um médico diante dos seguintes sinais de alerta:
– Aumento do número de cólicas
– Qualquer sangramento, mesmo que ele já tenha parado
– “Corrimento” por via vaginal
– Sensação de peso embaixo da barriga, como se útero estivesse pesando sobre a vagina
Médicos devem realizar os seguintes exames e acompanhamentos durante o pré-natal:
– Avaliação de antecedentes obstétricos desfavoráveis em gestações anteriores, principalmente parto prematuro anterior
– Identificação precoce da gestação múltipla e má formações fetais por meio de ultrassom simples
– Detecção precoce de modificações no colo do útero por meio de medida do colo por ultrassom transvaginal
– Detecção precoce de infecções vaginais e urinárias
– Correção de anemia
– Acompanhamento mais próximo e frequente de gestantes que tenham tido sangramento durante a gravidez
Fonte: Estudo Multicêntrico de Investigação em Prematuridade (EMIP): Prevalência e Fatores Associados com Parto Prematuro Espontâneo
O parto prematuro
Parto prematuro ou parto pré-termo é aquele que ocorre antes de 9 meses de gravidez. Cerca de 15 milhões de crianças nascem por ano no mundo antes dos 9 meses. Mais que 1 em cada 10 crianças que nascem vivas são prematuras, afetando famílias em todo mundo1.
Mais de 1 milhão de crianças morrem por ano devido a complicações do parto prematuro. O parto prematuro é a principal causa de morte de crianças nas primeiras 4 semanas de vida e a segunda causa de morte até a idade de 5 anos1.
Muitas dessas crianças que nascem prematuras e não morrem, terão problemas de saúde muito graves, como dificuldades para andar, escutar e enxergar, dificuldade de aprendizado e distúrbios de comportamento.
A ocorrência de parto prematuro, em vez de diminuir, está aumentando em países que apresentam estatísticas confiáveis. Qualquer proposta para melhorar a saúde reprodutiva e das crianças deve levar em conta a prevenção do nascimento de crianças prematuras. Investir na saúde materna e no cuidado ao parto pode melhorar os resultados para mulheres e crianças, especialmente aqueles que são prematuros. Os cuidados que possibilitam a prevenção não devem ser oferecidos apenas durante a gravidez, mas também fora dela. Particular atenção deve ser dada ao planejamento familiar em todas as faixas de idade reprodutiva e na melhor qualidade de atendimento durante o pré-natal1.
É fundamental a criação maternidades que tenham capacidade de atendimento à gestante de risco para parto prematuro. Também é necessário que essas maternidades tenham condições para atendimento à gestante que vai ter o parto de um prematuro e para cuidar dessas crianças após o nascimento, quando elas estão internadas. Isto é muito importante.
Em países mais desenvolvidos, metade dos prematuros que nascem com 24 semanas (4 meses antes do esperado) sobrevivem, enquanto que em países de baixa renda, o parto precisa ocorrer com pelo menos 32 semanas (dois meses antes da data) para que metade sobrevivam. Isto por falta de cuidados básicos e cuidados de maior complexidade. Há necessidade de preparar médicos e outros trabalhadores da saúde no entendimento dos fatores associados com o parto prematuro e no atendimento a essas crianças e suas famílias, bem como dar condições efetivas para o trabalho desses profissionais possa ser realizado de forma adequada1.
O apoio para as famílias de crianças prematuras é essencial, envolvendo apoio emocional, de saúde e econômico. Isto envolve a necessidade de acesso a serviços que tenham condições de atender crianças com variados tipos de necessidades especiais.
A maioria dos partos prematuros são espontâneos, ou seja, ocorrem porque a mulher grávida começa a ter contrações de trabalho de parto antes dos 9 meses. Uma das situações onde isso mais ocorre é nas gestações de gêmeos ou com mais fetos. Outro problema que leva ao parto prematuro é quando a bolsa das águas rompe antes dos 9 meses. Outra causa de parto prematuro é pela necessidade de que a criança nasça prematura, porque existe algum problema com ela antes do nascimento, com a mãe ou com ambos. É o caso, por exemplo, de grávidas que tem pressão alta – muitas vezes é preciso fazer o parto antes dos 9 meses. Muitas doenças e problemas de saúde provocam a necessidade de fazer o parto antes do esperado. Ainda é possível o parto prematuro quando o tempo de gravidez é avaliado incorretamente e se propõe a interrupção eletiva da gravidez, causando o nascimento de um prematuro.
Lançado pelo secretário-geral da ONU, Ban Ki-Moon, durante a reunião sobre os “Objetivos de Desenvolvimento do Milênio das Nações Unidas”, realizada em setembro de 2010, a campanha “Every Woman Every Child “visa salvar a vida de 16 milhões de mulheres e crianças até 2015, representando um esforço global sem precedentes que mobiliza e intensifica a ação internacional e nacional por governos, organizações multilaterais, setor privado e sociedade civil para enfrentar os principais desafios de saúde enfrentados por mulheres e crianças ao redor do mundo. Um desses grandes desafios é reduzir o nascimento de crianças prematuras e reduzir o risco de morte e de problemas de saúde nessas crianças2.
Em junho de 2014, as Nações Unidas lançaram a campanha “Every Newborn”, buscando chamar a atenção e dar aos recém-nascidos um lugar de maior destaque na agenda global de saúde. Disse o secretário da ONU: “Precisamos fazer muito mais para salvar os 2,9 milhões de recém-nascidos que morrem a cada ano durante seus primeiros 28 dias de vida. O dia do nascimento é o dia mais perigoso, quando quase metade dos óbitos maternos e óbitos fetais e neonatais ocorrem. É também o dia em que os bebês enfrentam o maior risco de deficiência. A maioria dessas mortes são evitáveis??, causadas por complicações relacionadas à prematuridade, complicações no parto (incluindo asfixia intraparto) e infecções graves. Prematuros e bebês pequenos estão em muito maior perigo, incluindo o risco a longo prazo de desnutrição e desenvolvimento de doenças não transmissíveis, como diabetes e hipertensão quando forem adultos”3. Há duas metas principais nesta campanha: reduzir a um número mínimo as mortes durante a gravidez, trabalho de parto e parto (chamados de natimortos) e as mortes no primeiro mês de vida (chamadas mortes neonatais).
A boa assistência na gravidez e no parto são fundamentais. Não se pode colocar a mãe, nem a criança em risco.
Todos podem ajudar na prevenção e no cuidado de crianças prematuras.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
March of Dimes, PMNCH, Save the Children, WHO. Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. Eds CP Howson, MV Kinney, JE Lawn. World Health Organization. Geneva, 2012.
Every Woman Every Child. http://www.
WHO, UNICEF. 2014. Every Newborn: an action plan to end preventable deaths. Geneva: World Health Organization.
